المساعد الشخصي الرقمي

مشاهدة النسخة كاملة : تقييم المريض


mona2007
10-16-2007, 01:05 AM
Introduction and Evaluation of The Patiant

العضلات تحرك العالم ، ويوجهها الدماغ وسبله الحركية الصادرة . فيمكن لكل خلل يصيب هذه السبل أن يخل بهذه الحركة . فالعضلات والموصل العصبي العضلي والجذور والأعصاب والضفائر العصبية وجميعات Pools العصبونات الدماغية - الشوكية الحركية والسبل القشرية الشوكية النازلة والعقد القاعدية والمخيخ ، كلها تتدخل في التحكم في القوة والتناسق والوضعة الآلية التي يتطلبها الفعل الحركي الإرادي ، هذا بالإضافة إلى أن اضطراب الحس ولاسيما حس الاستقبال يمكنه أن يعطل الجملة الحركية تماماً كما يعطلها الشلل .

يبدأ السبيل الحركي العلوي من قشر الدماغ الحركي ، وينزل ماراً بالنواة الحمراء ، والنواة الدهليزية ، والتشكلات الشبكية في مضيق الدماغ حتى الحبل الشوكي . ترسل هذه البنى القشرية وتحت القشرية مجتمعة إشارات حركية متوازية Paralled تنزل وتتقارب حتى مكان تجمع العصبونات القطعي Segmental في المضيق والحبل الشوكي حيث تبدأ العصبونات الحركية السفلية . ينتج عن خلل وظيفة أي من هذه البنى ، وحسب توزع الآفة

- التأثيرات فوق النووية الأساسية في الحركة بشكل مبسط جداً . يعلم قشر المخ كلاً من العقد القاعدية والمخيخ عن الحركة قبل بدئها فترسل هذه بدورها إيعازات عبر المهاد إلى القشر الذي يؤمن برمجة فاعلية الوضعة التي تجعل حركات الدقة والأفعال التلقائية التالية ممكنة . تتلقى التشكلات الشبكية في مضيق الدماغ وغيرها من النوى الحركية الرئيسية أليافاً قشرية شوكية ومخيخية وترسل بدورها أليافاً نازلة إضافية تنضم إلى السبيل القشري الشوكي ليكون جملة العصبونات الحركية العلوية .

هذا وتؤثر العقد القاعدية ، والمخيخ في الحركة الإرادية بأن تصدر إيعازات إلى القشر قبل أن ترسل أوامرها النهائية إلى جميعات العصبونات القطعية في الأسفل ، فأثناء بدء الحركة الإرادية تذهب إيعازات من الفص الجبهي والجداري إلى العقد القاعدية والمخيخ ، ثم ترتد إلى القشر مرة أخرى قبل أن يرسل القشر الحركي رسالته النهائية إلى النخاع الشوكي بأجزاء قليلة من الألف من الثانية . وتؤمن هذه الحدثية الوضعية السوية وتناسق الحركة . وهذا يعني أن

-

أمراض العقد القاعدية ، ونصفي الكرة المخيخية تعبر عن أعراضها عبر جملة العصبونات الحركية العلوية النازلة لا عن طريق تأثير مباشر على جميعات العصبونات الشوكية . ويفسر ذلك زوال أعراض اضطرابات العقد القاعدية والمخيخ خلال النوم أو بعد الفالج النصفي .

القصة

History

يبدأ فحص الجملة الحركية بأخذ القصة . يشعر معظم الأشخاص حالاً بالضعف الحركي الفجائي أو السريع التطور . بينما يتجاهلون الضعف البطيء الخلسي اللامؤلم مالم يحدث عجزاً وظيفياً مهماً ( كالعجز عن صعود السلم مثلاً ) . وقد تكشف العائلة أو الطبيب أحياناً هذا الضعف التدريجي الذي لا يسبب عجزاً ( كالعرج أو جر القدم ) قبل أن يدركه المريض . يشكو معظم المصابين بمرض في الجملة الحركية من ( ضعف ) وقد يشير إليه بعضهم أحياناً بالخدر عندما يشتكون من سقوط الأشياء من أيديهم الضعيفة . كما يستخدم بعض المرضى كلمة ( ضعف ) ويقصدون التعوبية أو الوهن أو اللا تناسق . ويجب أن يطلب من المريض أن يفسر نوعياً ما يقصده من شكواه ، فإذا كان ما يشكو منه هو الضعف حقيقة ، يسأل أن يحدد الأفعال التي ضعفت ، ففي الساقين ، يتميز ضعف العضلات الدانية بصعوبة الوقوف من كرسي واطئ أو من كرسي المرحاض أو صعود السلالم ، بينما يتميز ضعف العضلات القاصية بالتعثر لضعف العضلات الباسطة الرافعة للقدم أثناء المشي على أرض وعرة . ويتمير الضعف الحركي الداني في الطرف العلوي بصعوبة تمشيط الشعر أو تجفيفه أو رفع الأشياء الثقيلة فوق الرأس ، ويتبدى الضعف القاصي بالعجز عن إدارة مفتاح في الباب أو فتح زجاجة . ويعرف ضعف عضلات الوجه بالنظر للوجه في المرآة أو من سيلان اللعاب من الجانب المشلول من الفم ، أو من الرتة الخفيفة المسببة عن قصور حركة الشفتن أثناء الكلام .

ويمكن للمريض أن يساعد الطبيب في التفريق بين ضعف العصبون الحركي العلوي وضعف العصبون السفلي ( الجدول 117 - 1)؛ ففي ضعف العصبون العلوي تصاب حركات الدقة والمهارة إصابة شديدة ( فالمصاب بضعف العصبون الحركي السفلي يستطيع أن يضرب على الآلة الكاتبة إذا كانت أصابعه تتحرك ، بيبما المصاب بضعف العصبون الحركي العلوي لا يستطيع ذلك عل الرغم من أن قوته العضلية مناسبة ) . والمصاب بضعف العصبون السفلي أو بمرض عضلي لا يشكو من التيبس ( باستثناء الحثل العضلي التوتري ) . ويشكو المصابون بآفات العصبون العلوي

( وبعض اضطرابات النوى القاعدية ) بأن حركاتهم محددة ولا تطاوعهم ، فيستعملون كلمة ( تيبس ) Stiffness ويعنون بها التشنج أو الصمل . ويظهر الرمع وتشنجات الانعطاف ( هل تقفز ساقاك ليلاً في الفراش ؟. ) في أمراض السبيل القشري الشوكي فقط دون أمراض النوى القاعدية . كما يوحي المعص العضلي الذي يحدث تلقائياً في الليل أو عند محاولة الجهد ، بإصابة العصبون السفلي .

الجدول 117 - 1 : العلامات السريرية لإصابة العصبون الحركي العلوي والسفلي

القصة
العصبون العلوي
العصبون السفلي

الشلل


معظمه قاصٍ موزع في أجزاء الجسم الرئيسية
دان أو قاص حسب توزع الجذورالعصبية

أوالقرون الأمامية التشريحي

الضمور
ضئيل ومتأخر وينجم عن قلة الاستعمال
شديد وباكر وعصبي المنشأ

النفضات الحزمية
غائبة
موجودة غالباً

التشنج
موجود
غائب

المنعكسات الوترية
مشتدة
خفيفة أوغائبة

علامة بابنسكي
موجودة
غائبة




يدرك المريض عادة كل حركة طارئة لا إرادية في جسده مهما كانت بسيطة ( الجدول 117 - 2 ) . كما يلاحظ الطبيب معظم هذه الحركات أثناء فحص المريض . وتعريفها أسهل إذا شوهدت مباشرة أكثر من وصف المريض لها . فيما عدا النفضات الحزمية التي قد يلاحظ المريض من وقت لآخر ولكنها لا تكون دوماً موجودة أثناء الفحص . ( النفضات الحزمية غير المترافقة بضعف وضمور هي دوماً سليمة ولكنها قد تقلق المريض الذي يعرف صلتها بمرض العصبون الحركي ) .

الفحص

Examination

فحص الجملة الحركية جزء من الفحص العصبي العام . فإذا لم تكن هناك شكوى نوعية معينة فتابع فحصك كما ورد في الفصل 113 . وإذا كانت القصة توحي بمرض في الجملة الحركية فيجب فحص عضلات الوجه والعنق والجذع والأطراف كل على حدة ، للقوة والتعوبية

-Fatigabitity . قلما يشكو المصابون بأمراض الجملة الحركية من التعب .

الجدول 117 - 2 l : الحركات اللا إرادية الرئيسية

الرجفان

رجفان الباركنسونية

الرجفان المخيخي

الرجفان العائلي -التشنجي

الرقص Chborea

رقص هونتنكون Huntington

رقص سيدنهام Sydenhm

الرقص ذو العلاقة بالذئبة أو الحمل


خلل التوترية (الجدول 117 – 3 )

الكنع الخلقي

سوء الحراك

تشنج نصف الوجه

المرأفق للمعالجة باليفودوبا المتأخر




وتكون قوة المصابين بالوهن العضلي الوبيل سوية عند بدء التقلص العضلي ولكنها تضعف بعد بضع ثوان من التقلص المستمر . والمصابون بوهن لامبرت - ايتون قد تتحسن قوتهم خلال بضع ثوان وتصبح سوية . ويبدو ضعف الوجه بإصابة العصب الوجهي ( العصبون السفلي ) واضحاً أثناء المقابلة بعدم القدرة على رفع الحاجب أو إغلاق العين أو تحريك زاوية الفم . بينما يتميز ضعف الوجه بإصاية العصبون العلوي بهبوط زاوية الفم وانمحاء الثنية الأنفية - الشفوية . ويبدو إغلاق العين رغم ضعفه سوياً أثناء الطرْف، ويبقى رفع الحاجب ممكناً . ويمكن اختبار عضلات العنق بجعل المريض يدير ذقنه ضد مقاومة يد الفاحص ( العضلة القترائية المقابلة ) أو أن يعطف العنق ضد مقاومة يد الفاحص ( العضلتان القترائيتان ) أو أن يبسط الرأس ضد مقاومة . يشكو المصاب بالوهن العضلي الوبيل غالباً من صعوبة الحفاظ على الرأس قائماً ، بينما يكون عطف العنق في اعتلالات العضل الأخرى أضعف من بسطه .

وتختبر المقوية التوترية (1) بعطف أو بسط أو تدوير الطرف المسترخي ( دون تدخل الإرادة ) . ويتصف التشنج في بدئه بتفاعلات التطويل والتقصير ثم تتوقف فيه المقاومة فجأة بعد بدء الحركة ( ظاهرة الموسى ) . بينما يبدي الصمل Rigidity المشارك لأمراض النوى القاعدية زيادة في المقوية يستمر طيلة الحركة . وتكون المقوية في الخزل الناشىء عن العصبون الحركي السفلي ضعيفة، كما قد تنقص أيضاً في مرض المخيخ .

ــــــــــــــ

(1) المقوية أو الوترية Tonacity . وقد فضلنا استعمال كلمة المقوية لشيوعها . ( المترجم ) .

تكون المنعكسات الوترية Deep Tendon Reflexes السوية متناظرة . وتشتد المنعكسات عادة ويظهر الرمع في القلق كما تشتد في مرض العصبون الحركي العلوي . أما ضعف المنعكسات الوترية أو غيابها المتتاظر فقد يكون فيزيولوجياً أيضاً . ويعتبر فقد المنعكسات الوترية المرضي مع قوة عضلية سوية علامة مبكرة على إصابة العصب المحيطي ( الصادر أو الوارد ) ولكنه نادر في مرض الموصل العصبي - العضلي أو مرض العضلة نفسها ( فيما عدا متلازمة لامرت - ايتون التي تنعدم فيها المنعكسات عادة في الطرفين السفلين ) . وكل ضعف مهم مع بقاء المنعكسات الوترية يوحي بأن الاضطراب هو في الموصل العصبي العضلي لا في العصب المحيطي . فإذا وجد منعكس الماضغة ( المنعكس الفكي ) مشتداً جداً ( مع العلم أن الحصول عليه صعب ) فيوحي بإصابة في السبل القشرية الشوكية فوق الثقبة العظمى ، ويفيد في تفريق مرض النخاع الشوكي عن مرض نصف الكرة المخية . أما المنعكسات الجلدية البطنية والمنعكسان المعلقان فقلما تساعد في التشخيص ولكن انعدامها في جهة واحدة يعتبر دليلاً على اضطراب العصبون الحركي العلوي في تلك الجهة .

وعلامة بابنسكي Babinski ومثيلاتها هي منعكسات انسحاب من الألم يحصل عليها بتخريش الحافة الوحشية من الأخمص بالدبوس . ويكون الجواب الإيجابي ببسط إبهام القدم الذي قد يترافق أحياناً ببسط القدم وعطف الركبة والورك ( استجابة الانعطاف المثلثة ) وتعتبر واصمة في إصاية السبيل القشري الشوكي . ولكن قد تكون علامة بابنسكي مشبوهة لأن المريض غالباً ما يسحب طرفه إرادياً ، ولذا لا تعتبر علامة بابنسكي وحدها ذات قيمة تشخيصية إذا لم تترافق بعلامات إيجابية لإصابة السبيل القشري الشوكي الأخرى ، كما قد تكون في كثير من الحالات مضالة.

يجب فحص حركات المريض المتناوبة السريعة بجعله يقوم بحركات كب واستلقاء في ذراعيه الممدودتين ، وأن يلمس يد الفاحص بسرعة ، أو أن يقابل إبهامه مع السبابة تكراراً . وفي الطرفين السفليين يمكن اختبار الحركات المتناوبة السريعة بجعل المريض يمس بقدمه يد الفاحص . قد تكون الحركات المتناوبة بطيئة وأحياناً خرقاء في مرض السبيل القشري الشوكي وفي أمراض النوى القاعدية. أما في إصابة العصبون الحركي السفلي أو الموصل العضلي العصبي أو العضلة فلا تتأثر الحركات المتناوية السريعة ما لم يكن الطرف مشلولاً . وأما خرق الحركات المتناوبة السريعة الشديدة الذي تتقطع فيه الحركة فيوحي بمرض مخيخي . وتجرى اختبارات من نقطة إلى نقطة بأن يطلب من المريض أن يضع سبابته على أنفه ثم يلمس بها سبابة الفاحص ماداً ذراعه على طوله ؛ وتكون بطيئة وخرقاء في مرض السبيل الدماغي الشوكي ومرض النوى القاعدية ولكن تنفيذها يكون صحيحاً .


أما في مرض المخيخ أو فقد حس الاستقبال ( الحس العميق ) فتتجزأ الحركة عادة محدثة رجفاناً بمحاولة المريض تصحيح مسارها ( الرجفان القصدي ) . فإذا كان الخلل في حس الاستقبال فالرجفان يشتد بإغلاق العينين. ويمكن اختبار نفس الظاهرة في الطرفين السفلين بأن يطلب من المريض أن يضع عقبه على ركبته وأن ينزل بها على طول ساقه ، أو أن يقف ضاماً قدميه معاً أو واضعاً إحداهما أمام الأخرى .

تكون الحركات اللا إرادية ظاهرة عادة أثناء المقابلة ، فالمصاب بالرقص أو الكنع أو خلل التوترية يكون تقريباً في حركة دائمة . أما الرقص الخفيف فيمكن كشفه بأن يطلب من المريض مد ساعديه أو أن يطلب إليه بأن يضغط بيده باستمرار أصبع الفاحص فتقطّع الضغط على الأصبع وحركات الأصابع الممدودة المتغيرة توحي بالرقص ، والرجفان والمريض ساكن بحالة الراحة يوحي بمرض باركنسون . فإذا كان الرجفان غائباً في السكون واشتد أثناء الحركة فيكون إما مخيخياً أو رجفاناً أساسياً . ويمكن إثارة النفضات الحزمية بالقرع الخفيف على العضلة بمطرقة المنعكسات . أما اللا ثباتية وغيرها من الحركات اللا إرادية فسترد فيما بعد .

الفيزيولوجية المرضية للأعرأض والعلامات الحركية

Pathophysiology of Motor Symptoms and Signs

الوهن Asthenia هو شعور داخلي بالإنهاك يؤدي للإحساس بضعف أو بتعب حركي لا مبرر لهما قبل البدء بأي فاعلية . ويمكن أن ينشأ هذا العرض فجأة أو تدريجياً أثناء سير عدد من الأمراض المكتسبة بما فيها الخمج الحمي والتهاب الكبد واحتشاء العضلة القلبية والاضطرابات الصماوية . ويمكن لعدة أمراض عصبية أن تحدث وهناً ، منها التصلب العديد والباركنسونية والتهاب الأعصاب الحاد . أما الوهن المزمن غير المتشارك بدلائل موضوعية على مرض بدئي فأساسه نفسي . ويقصد بالتعب Fatigue درجة من الإنهاك تالية لفاعلية إرادية قصيرة أو طويلة . وهو أكثر نوعية في مشاركاته من الوهن ويرافق كثيراً من الاضطرابات الجهازية والعصبية . كما يرافق المتلازمات التالية للمرض ولإساءة استعمال المركنات المزمنة . ويعكس التعب في طرف أو جزء من طرف اضطراباً في التعصيب أو مرضاً في الأعصاب أو العضلات . وعندما يترافق التعب بضعف القوة العضلية بعد الجهد ، يكون عرضاً مميزاً للوهن العضلي الوبيل .

ويقصد بالضعف Weakness نقص القدرة على القيام بعمل حركي إرادي بسبب فقد القوة العضلية وهو مرادف للخزل Parasis . أما الشلل Paralysis فيشير لفقد أشد في الوظيفة

الحركية ، وينتج معظم الضعف أو الشلول عن مرض أو خلل في وظيفة الجملة العصبية المركزية أو المحيطية أو في العضلات . ويمكن لتشنج العضلات وتيبسها حول مناطق الألم أو الالتهاب في الجذع أو الأطراف أحياناً أن يحدث شللاً كاذباً إذا كانت الحركة تزيد في ألمها .

أنماط الضعف «Patterns of Weakness :

يدرك معظم الناس حالاً ما يصيبهم من ضعف في القوة العضلية ، فجائي أو مترقٍ بسرعة ؛ ولكنهم يتجاهلون الضعف الخلسي التدريجي غير المؤلم حتى يحدث عجزاً وظيفياً مهماً . وقد تكشف العائلة أو الطبيب مثل هذا الضعف التدريجي قبل أن يكشفه المريض ذاته .

تحدث آفات العصبون الحركي العلوي الدماغية ضعفاً في نصف الجسم يشمل بالترتيب اليد والذراع وأسفل الوجه أو القدم والساق ( وهو الفالج الشقي ) . أما إذا أصاب الضعف الوجه والساق دون إصابة الساعد فيدل على وجود آفتين منفصلتين . أما ضعف الطرف العلوي والسفلي دون إصابة الوجه فينشأ عن إصابة السبيل القشري الشوكي تحت القشر في المحفظة الداخلية وأعلى الحبل الرقبي . يصيب ضعف العصبون العلوي بالخاصة حركات الدقة والمهارة ، ويكون الخزل في نهاية الأطراف أشد منه في أعلاها ( الجدول 117 - 1 ) . ويبدو معه التشنج و إزدياد المقوية العضلية واشتداد المنعكسات الوترية وشذوذ الإستجابة الوضعية للتنبيه بما فيها الاستجاية بالانبساط في فصل القشر أو فصل المخ أو الحبل الشوكي أو علامة بابنسكي المدرسية . ومن النادر أن تُحِدْثَ آفات العصبون العلوي شللاً وجهياً شديداً أو كاملاً . إذ توفر نسبياً حركة الحاجب والمدارية العينية . ويكون ضمور الأطراف - إذا حدث على الإطلاق - خفيفاً ويعود لعدم الحركة . ولا يبدي تخطيط العضلات شذوذاً .

وفي أمراض العقد القاعدية Basal Gangilia Diseues ؛ يكون الوهن بارزاً في الباركنسونية Parkinsonism وداء الرقص Chorea . ويشكو بعض المرضى في المراحل المبكرة من الباركنسونية من ضعف شقي قد يوحي خطأ بخلل وظيفة السبيل القشري الشوكي . ومعظم المصابين بداء باركنسون يعانون من ضعف بسيط ولكنهم يشكون من صعوية في بدء الحركة أو استمراريتها ( وكأنهم يمشون على مادة لزجة أو لاصقة ) ، ويبدو في أطرافهم صمل لا تشنج . ومنعكساتهم الوترية مشتدة قليلاً ، ولا تظهر عندهم علامة بابنسكي أو أي تشنج مرضي انعكاسي .

وقد يرافق أمراض المخيخ ، ولا سيما أمراض نصف الكرة المخيخية أو النواة المسننة ، حس وهن وضعف في الأطراف في جهة الآفة . ولكن الرنح واللا اتساق أكثر بروزاً . وتنقص المقوية العضلية . وقد تشتد المنعكسات الوترية قليلاً ، قد تبدو النواسية بسبب خلل التنظيم المخيخي



لمنعكس التمدد ولا توجد منعكسات مرضية أو ضمور عضلي .

ومرض العصبون الحركي السفلي Disease of the Lower Motor Neuron ، بما فيه مرض القرن الأمامي أو جذر العصب المحرك أو العصب الحركي ، يسبب متلازمة مدرسية معروفة ( الجدول 117 - 1 ) . يكون الضعف فيها في الناحية التي يصاب فيها التعصيب . وعلى هذا الأساس التشريحي يكون التفريق بين أنماط الشلول المختلفة كتلك الناجمة عن إصابة القرن الأمامي أو الجذر الحركي أو الضفائر أو العصب المحيطي ، بالإضافة إلى ما يشارك هذه الشلول من نقائص حسية . وفي شلل فقد التعصيب الحركي الشديد يبدأ الضمور العضلي خلال أيام . وتنقص المقوية العضلية وتضعف المنعكسات الوترية أو تغيب . وفي فقد التعصيب بإصاية القرون أو الجذور الأمامية قد تبدو النفضات الحزمية أحياناً واضحة عبر الجلد ، وبعد 3 - 4 أسابيع من الإصابة تظهر علامات فقد التعصيب الكهربائية وتضم النفضات الليفية أولاً ثم النفضات الحزمية .

ويحدث مرض الموصل العصبي العضلي Nerve – muscle Junction متلازمتين الأولى : الوهن العضلي الوبيل وهي أكثرها مصادفة . وتنجم عن إحصار مناعي ذاتي لمستقبلات الأستيل كولين في العضلة . والثانية متلازمة إيتون - لامرت وتنجم عن إحصار مناعي لأقنية الكالسيوم قبل الاشتباك مما يقلل تحرر النواقل العصبية من النهايات العصبية . ويصيب الضعف في الوهن العضلي الوبيل عضلات العين المحركة والعضلات البصلية والعضلات الدانية في الأطراف التي تتعب بسرعة أثناء الأفعال المتعاقبة السريعة . بينما يكون الضعف في متلازمة إيتون - لامرت في عضلات الأطراف القاصية ويكون أشده في التمرين الأول ثم يخف في المحاولات التالية. ولا يحدث ضمور فى أي من المتلازمتين إلا إذا أدى عدم الاستعمال في الوهن العضلي الوبيل الشديد لذلك . تكون المقوية العضلية سوية كما تكون المنعكسات الوترية سوية أو ضعيفة ولا يصاب الحس . والتغيرات في التخطيط العضلي مشخصة .

اعتلالات العضلات Myopathy هي أمراض عضلية داخلية تحدث ضعفاً متناظراً يبدأ خلسة ويصيب مجموعات عضلية معينة، وتتميز بمرضيات مختلفة هي التنكسية ( الحثل Dystrophy ) أو الاستقلابية ( الانسمام الدرقي ) أو الالتهابية ( التهاب العضلات ). يبقى الضعف أحياناً ثابتاً ( كما في اعتلال العضلات الخلقي ) ، ولكنه غالباً ما يترقى إما ببطء ( في الحثل ) أو سريعاً ( في اعتلال العضلات الاستقلابي أو الالتهابي ) أو بشكل طارئ ( الشكل الدوري ) . تكون المقوية العضلية المنفعلة سوية و لكن العضلة قد تكون مؤلمة بالجس ( في التهاب




العضلات ) أو متوترة ( التأتر (1) العضلي الخلقي أو الحثل العضلي التأتري ) أو طرية ( التسمم الدرقي ) أو قاسية ( ارتشاح النسيج الضام ) أو تبدو كبيرة ( الضخامة الكاذبة ) . تبقى المنعكسات الوترية موجودة حتى أواخر المرض إلا في اعتلال العضلات بنقص البوتسمية . تكون خمائر المصل غالباً شاذة في الحثل العضلي ويكون تخطيط كهربائية العضلات في كثير من الأحيان مشخصاً ، ويبقى الحس سليماً .

الحركات اللا إرادية الرئيسية Major Abnormal Movements :

يعدد الجدول 117 - 2 الأمراض الرئيسية التي تحدث حركات لا إرادية في عضلات الهيكل ، وهي غير انتيابية ولا بؤرية . ولكن هناك عدة حركات بؤرية يمكن أن تلتبس مع النوب الصرعية . وكما سيلاحظ القارىء أن أصناف هذه الحركات قد تتراكب ولا سيما حركات خلل التوترية والرقص والكنع وسوء الحركة .

التأتر ( التوترية ) Myotonia : ويحدث تقلصات لا إرادية تدوم ثوان في مجموعة من الألياف العضلية بعد جهد إرادي محدود أو بعد قرع مفاجئ على العضلة بمطرقة المنعكسات . وينشأ هذا التقاصر المستمر عن شذوذ في الغشاء العضلي يحدث زوال استقطاب ذاتي متكرر مسبباً انفراغات تحدث تقاصراً مستمراً في الليف العضلي .

المعص Cramp : وينجم عن تقاصرات فجائية مؤلمة في العضلات . فالوحدة الحركية تتقلص في حالة المعص أسرع 300 مرة من أي تقلص إرادي شديد . فسرعة الانفراغ العالية تسبب ألماً وتيبساً عضلياً يمكن جسه . ويمكن تفريج الألم بتمطيط العضلة المصابة بتدليكها . وقد يكون للآليات المركزية دور فيها أيضاً ، لأن لبعض الحالات المرضية ميل للمعص : كالعضلات المنقطع تعصيبها ( لا سيما في التصلب الجانبي الضموري ) ، والحمل واضطراب الشوارد ( ولا سيما التسمم المائي ونقص الصوديوم في الدم) . ويرى المعص الذي يعزى إلى نقص الأسمولية في بعض المرضى المعالجين بالديال ( غسيل الكلية ) ويستجيبون للمعالجة بالمحاليل المفرطة التوتر من الغلوكوز أو الصوديوم .

هذا ويحدث المعص أيضاً في الأشخاص الأسوياء ، وبعضهم أكثر استعداداً للمعص من غيرهم لأسباب مجهولة . ويمكن اتقاء المعص الذي يحدث ليلاً بإعطاء 0.30 غ من سلفات الكينا ليلاً عن طريق الفم . أما المعص الذي يتكرر كثيراً أثناء النهار بحيث يمنع المريض من القيام بأعماله اليومية

ــــــــــــــ

(1) التأتر أو التوتر Myotontia .

فقد يفيد فيه إعطاء 0.3 – 0.6 غ من الفينيتوئين يومياً . ولكن بعضهم يكون مقاوماً للفينيتوئين ولغيره من العلاجات بما فيها الديازيام والكاربامازين والديفينهيدرامين . ويبدو أن المصابين بالنفضات الحزمية السليمة ( دون ضمور أو ضعف أو غيرهما من علامات مرض العصبون الحركي ) أكثر استعداداً للمعص المتكرر .

التكزز Tetany : هو شكل خاص من المعص يعرف بانتقائه لعضلات اليد والأصابع العاطفة ، وبمشاركة تشنج الحنجرة ، وبعلاقته بنقص الكلسمية . وقد يكون التكزز مؤلماً . ويفرق عن غيره من المعوص بتخطيط العضلات بانفراغ كمونات مجتمعة منتظمة . وقد لا ينتبه للتكزز المحدث بفرط التهوية كسبب في المعص وفي تشنج الحنجرة .

النفضات العضلية اللويفية Muscle Fibrillation : وهي تقلصات تلقائية معاودة ومتكررة تصيب ألياف عضلة مفردة ، وتنتج عادة عن زوال التعصيب وأحياناً عن تنكس حثلي في أغشية بعض الألياف المفردة . وفي كلا الحالتين تعكس هذه الظاهرة تحساساً مقلصاً ، موضعياً أو شاملاً ، للأستيل كولين . فالنفضات الحزمية Fasciculation تمثل تقلصاً معاوداً متزامناً وتلقائياً بزوال الاستقطاب في ألياف وحدة عضلية واحدة أو في مجموعة وحدات زال تعصيبها جزئياً ثم عادت فتعصبت بتفرعات من محاور حركية مجاورة لا تزال فعالة ، والأمراض يعكس تحساساً لأستيل كولين المحاور الحركية المعطوبة مزيلاً للتعصيب . ويمكن رؤية النفضات الحزمية للوحدات الحركية الكبيرة وللوحدات المجتمعة عبر الجلد . وتحدث النفضات اللويفية والحزمية تغيرات واصمة بتخطيط العضلات .

تموج العضل Myokmiya : كلمة استخدمت لوصف اضطرابات تبدو ظاهرياً مختلفة وتتميز بمعص مع نفضات عضلية تلقائية مستمرة . ويبدي تخطيط كهربائية العضلات فى بعض الحالات سلسلة طويلة من الكمونات التلقائية ، بينما تبدي بعض الحالات الأخرى تجمعات من الكمونات . ويجد بعض هؤلاء المرضى صعوبة في إرخاء قبضتهم ، وهي الظاهرة المسماة ( بالتأتر العضلي العصبي ) ، لأنها على خلاف التأتر العضلي ، تنعدم فيها الفاعلية العضلية بالحاصرات العصبية العضلية ، مما يشير إلى أن منشأها عصبي أكثر منه عضلي . وكثرة التعرق بارزة عند بعض المرضى وهي ثانوية لزيادة النشاط العضلي .أو يؤدي التقاصر المستمر في تموج العضل الشديد إلى وضعات شاذة وإلى ازدياد المقوية العضلية . وتعود هذه الشذوذات غالباً إلى اضطرابات عصبية مركزية . وهناك مرضى آخرون يعانون صملاً متموجاً في العضلات المحورية وعضلات الأطراف وفاعلية تخطيطة مستمرة ومتمادية ، على الرغم من محاولات الإرخاء الفعلية . وقد أطلق على هذه المتلازمة اسم متلازمة ( الرجل المتيبس ) ، ( أو متلازمة إيزاك ، ومرض الأرمادللو ، والتأتر العضلي

العصبي وفاعلية الليف العضلي الدائمة ) . وقد يضاف إلى التيبس الدائم معوص عادية . وقد تؤدي المعالجة بالفينتوئين أو الكاربامزبين أو الديازبام بجرعات دوائية إلى تفريج مدهش ، والسبب غير معروف .

الرجفانات Tremors : للرجفان ثلاثة أشكال رئيسية :

الرجفان الأساسي أو الرجفان العائلي السليم : وهو اشتداد في الاهتزاز الفزيولوجي الرتيب 8 - 12 هرتز الدي يصيب اليدين والرأس ، وبشكل أقل ، جهاز التصويت . وهو خشن ويزول بالراحة التامة . ويبدأ الرجفان عندما يأخذ المريض وضعية ما ، ويشتد بالحركة الإرادية إلى درجة العجز في بعض الأحيان . ويتعلق هذا الرجفان بالآليات المخيخية وبخلل وظيفة العقد القاعدية . ويمكن إيقافه بإحداث آفات في النواة الأمامية الوحشية من المهاد . وتتفاوت شدة الرجفان الأساسي كثيراً بين شخص وآخر . ويمكن أن يظهر في أي عمر ولكنه أكثر شيوعاً عند الشيوخ ( الرجفان الشيخي ) . ولا يترافق بفقد الحراك أو بالصمل أو بالرنح . وينتقل الاستعداد له بخلة جسدية سائدة . ويكبته الكحول بكميات قليلة ومزيلات القلق . ويقلل حاصر بيتا الروبرانولول شدته في 25% من الحالات . ويفيد البريميدون والباكلوفين عند بعض المرضى .

رجفان الراحة أو الرجفان الباركنسوني Resting or Parkinsonian : وهو اهتزاز 4 -7 هرتز ، ويعكس تقلصات متناوبة في العضلات الشادة والضادة القاصية في الأطراف ولاسيما في اليدين ( عد الدراهم ) . وتصادف بنسبة أقل في الفك والشفتن واللسان والطرفين السفلين . ويشتد الرجفان بالقلق أو التعب ويخف ويتوقف لمدة قصيرة بالاسترخاء أو بالتركيز اليدوي العميق . وكما في كل الحركات الشاذة في إصابة العقد القاعدية يزول الرجفان الباركنسوني أثناء النوم ، ويعلل ذلك بزيادة الفاعلية الكولنية في الجسم المخطط التي تؤدي لارتفاج نتاج الغابا GABA من القشرة ( البوتامن ) والجسم الشاحب . ويمكن إزالة الرجفان بإحداث آفات في النواة الأمامية الوحشية من المهاد ، ويتحسن بالأدوية المضادة للباركنسونية .

الرجفان القصدي المخيخي Intention (cerebellar) Tremor : وله ثلاثة أنماط الأول له صلة بأذية الدودة والفص الأمامي وينتج عنه رنح اهزازي رتيب في الجذع والطرفين السفليين أثناء محاولات المشي ( الترنح ) . و الثاني المشارك لآفات الألياف الشوكية المخيخية الواردة ويحدث رتحاً ارتعاشياً خببياً في الطرفين السفلين يمكن أن يختلط بالترنح.

و الثالث ينجم عن أذية سبيل النواة المسننة في سويقة المخيخ العلوية ، ويحدث رجفاناً قصدياً مدرسياً في اليدين مكوناً من اهتزاز قاصٍ خشنٍ لا منتظم 3 - 6 هرتز تزداد سعته وعدم انتظامه



كلما اقتربت اليد المتحركة من قصدها . وفي كل الحالات ، يعكس الرجفان المخيخي خللاً في التوازن بين الإيعازات الواردة إلى نوى سقف المخيخ والتلقيم الراجع من خلايا بركنجي المثبط لهذه النوى . وحتى الآن لم يخضع الرجفان القصيدي المخيخي لأي شكل من أشكال المعالجات الدوائية .

اللاثباتية Asterixis : هي رجفان لا منتظم يشبه الرفرفة يصيب نهايات الأطراف أكثر من جذورها ، وبنسبة أقل اللسان ، وبتواتر يتراوح بين 1 - 3 هرتز ، ويرافق غالباً اعتلالات الدماغ الاستقلابية مع اشتداد في الرجفان الفيزيولوجي . وتعكس اليته توقفاً قصيراً في تقلص العضلات الباسطة في الطرف المصاب ، يعقبه سريعاً ما يشبه الرمع العضلي .

الرقص Chorea : هو حركات نفضية لا إرادية سريعة خشنة غير رتيبة وغير منتظمة التوزع تصيب الوجه واللسان والأطراف الدانية والقاصية تتخللها أحياناً حركات نفضية كنعية أبطأ . وقد تشبه الحالات الخفيفة منها الحركات العصبية التي يثيرها القلق ، بينما الحالات الشديدة تختلط مع خلل التوترية المتعمم . ومحاولة الإبقاء على التقلص العضلي يزيد من شدة الاضطراب ، ومظاهره مزيج من أعراض النوى القاعدية وخلل وظيفة المخيخ . ومن الناحية الدوائية تشبه الظاهرة فرط فاعلية الدوبامين المركزية .

الزفن Ballism : وهو حركات غير منتظمة فجائية متكررة ، دفعية كبيرة السعة في الأطراف . تبدأ في العضلات الذانية من الطرف ، وتترافق غالباً بحركات رقصية أضعف في نهاية الطرف . وتنجم عن احتشاء ، أو أي أذى آخر ، في جسم لويس المقابل . ويكون عادة وحيد الجانب ( الزفن الشقي ) . وتتحسن الحالة بالهالوبيريدول أو الرزربين . وتتراجع عادة تلقائياً خلال أسابيع من بدئها.

خلل التوتر Dystonia : هو اضطراب حركي يصيب الأطفال واليافعين والبالغين ( انظر الجدول 117 - 3 ) وينجم عن اضطراب في العقد القاعدية ويتميز بحركات التوائية والتفافية غريبة تصيب غالباً الأجزاء القاصية من البدن . والمظهر المميز لهذه الحركات : تقلص مقوٍ في العضلات الشاذة والضادة معاً . ويدوم خلل التوتر عادة ثواني أو أكثر وهو أسرع من الكنع الذي هو التواء في العضلات الدانية يشاهد عادة في الأطفال المصابين بأذية العقد القاعدية والمهاد قبل الولادة أو في الطفولة الأولى . وتكون تشنجات خلل التوتر في الغالب أطول وتدوم أحياناً دقائق إلى ساعات كل مرة . وقد يكون متعمماً أو محدوداً ، موروثاً أو مكتسباً.وقد يكون اضطراباً غامضاً مستقلاً أو مشاركاً لأمراض العقد القاعدية كداء رقص هونتنكتون ومرض ولسون . والأساس الفيزبولوجي المرضي والدوائي لهذه الحركات غير مفهوم تماماً ولكن يمكن للفينوتيازين أن يحدث خللاً حاداً في


التوتر بسبب تحساس ذاتي عند الأشخاص المستعدين . وتحدث الآفات البنيوية التي تصيب سبل العقد القاعدية - المهاد أحياناً خللاً في التوتر في نصف الجسم المقابل . تفيد مضادات الكولين ، ومضاد الهيستامين ديفنيل هيدرامين هيدروكلوريد في معالجة خلل التوتر الذي تحدثه الأدوية ولا تأثير لها على الأشكال الحادثة طبيعياً .

العرات الحركية Tics : حركات نمطية متكررة فجائية سريعة لا منتظمة مختلفة المظاهر تصيب - مجموعات عضلية خاصة ، وتحدث في كل الأعمار وغالباً في اليفع والشباب وتصيب بالخاصة الوجه أو العينين أو الفم ونادراً الأطراف وتمثل بأشكالها الخفيفة أنماطاً من الحركات اعتادها الشخص وأصبحت نفسية مع الزمن ، أما الأشكال الشديدة فتترفق غالباً بعواء غريب أو بصراخ بكلمات بذيئة فاحشة ( متلازمة جيل دلاتوريت ) Gilles de la Tourettes Syndrome .

الرمع العضلي Myoclonus : هو تقلصات فجائية في عضلة واحدة أو في مجموعة عضلات محدودة . وتصيب غالباً الأطراف وأحياناً الجذع . وله عدة أسباب ولكنه ينجم عن استثارة المادة السنجابية في أي مستوى من الجملة العصبية . تحدث النفضات الرمعية المتعممة في الحالة الطبيعية نتيجة للإجفال أو في بدء النوم . تحدث بعض انفراغات الدماغ عادة رمعاً عضلياً قاصياً ، بينما تحدث انفراغات المادة السنجابية في مضيق الدماغ والنخاع الشوكي رمعاً في العضلات الدانية كزنار الكتفين والجذع وزنار الحوض. وترافق نفضات الرمع العضلي بعض أشكال الصرع . كما تحدث أيضاً في عدة اعتلالات دماغية ولاسيما تلك المتشاركة مع اليوريميا أو التسمم بالبنسلين ، ويمكن أن تعقب نقص أكسجة الدماغ الشديدة أو الأخماج الحمية البطيئة ( كروتزفلدت جاكوب Creutzfeldt – Jakob Disease ) .

رمع شراع الحنك Palatal Myoclonus : وهو في الحقيقة رجفان أكثر منه رمع عضلي حقيقي ويتألف من تقلصات رتيبة منتظمة 2 - 3 هرتز في شراع الحنك وبنسبة أقل في البلعوم . ويرافق احتشاء أو تنكس السبيل الواصل بين النواة المسننة والنواة الحمراء والزيتون السفلى . وهو على خلاف رجفان العقد القاعدية أو المخيخ يستمر أثناء النوم . وتحسن طليعة السيروتونين 5 - هيدروكسي تربتامين أحياناً هذه التقلصات التي عزيت لتحساس زوال تعصيب عصبونات الزيتون .

تشنج نصف الوجه Hemifacia1 Spasm : يصيب التوزع الحركي للعصب الوجهي محدثاً تقلصات لانمطية سريعة معاودة غير مؤلمة في عضلات الوجه ولاسيما في المدارية العينية والمبوقة الفمية . ويستمر أثناء النوم وقد عزيت إلى نقص توصيل بعض ألياف العصب الوجهي بسبب انضغاطها المديد بفرع من الشريان القاعدي يقع فوقه . ويفرج هذه التشنجات أحياناً بإزالة هذا الضغط جراحياً . وتشنج نصف الوجه مزعج ومشوه لكنه غير مؤلم ولا خطير .

طارق الكفراوي
10-16-2007, 01:08 AM
أشكرك جدا جدا أخت منى .... الموضوع شامل

سأقوم بوضع موضوع عن تقييم الشلل الدماغي باللغة الانجليزية

* * big star * *
10-16-2007, 01:11 AM
ألف شكر على الموضوع الجميل ..الذي يحتاج الى وقت ممتع لقراءته...جزاك الله خيرا...

Sultan AlEnad PT
10-16-2007, 11:53 AM
اشكرك جدا يامبدعة دائما نتفاجأ بجديدك
موضوع يحتاج الى التركيز عند القراءة لانه فعلا مفيد جدا :essen:

rainy
10-16-2007, 06:31 PM
اشكرك اختي العزيزه على مواضيعك الهادفه

Saly_123
10-17-2007, 09:03 AM
أشكرك اختي العزيزة على الموضوع الرائع....

ايمان
02-02-2008, 08:14 PM
شكرا لك اختي على الموضوع الشيــــــــــــــــــــــق ولي ب الحقيقة اجا بوقتة لانه ابتدائا من الفصل الجاي رح نبلش عملي
عنجــــــــد شكرا الك ولكل الاعضاء يلي عم بيفيدونا ويشاركونا بخبرتهم وعلمهم

mona2007
04-07-2008, 05:27 AM
اهلا المهم تكوني استفدتي

أيمن
06-14-2008, 01:59 PM
موفق بإذن الله ... لك مني أجمل تحية .

mona2007
06-15-2008, 08:57 PM
اشكر مرورك

mona2007
10-12-2008, 04:21 AM
اشكرك طارق

mona2007
10-17-2008, 08:16 PM
اشكرك اخ ايمن

mona2007
01-23-2009, 07:01 PM
مشكورة لين

dr_ali
03-07-2009, 05:28 PM
شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية .

mona2007
04-14-2009, 12:12 AM
تشكر د.علي دمت بود

mona2007
06-13-2009, 02:00 AM
اتمنى الافاده للجميع

Abdulla Abubaker
06-13-2009, 04:59 AM
تقييم المريض
موضوع شائك جدا كثيرا ما يسبب إحراج لأخصائي العلاج الطبيعي وهنا يتم التمييز بين المعالج الكفؤ واللي ( مشي حالك )
الحقيقة أخذ الموضوع مني وقت كثير حتى إستطعت أن أقرأه ولكن من لحظة ما بدأته لم أستطع أن أتركه حتى إنتهيت منه

شيق جدا ومهم جدا

شكرا جزيلا الله لا يضيع لك تعب

mona2007
06-25-2009, 01:31 PM
تسلم اخ عبدالله دمت بود

mona2007
12-15-2010, 12:20 AM
اشكرك اخت ايمان

rony jed
12-15-2010, 05:36 AM
شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية .
ياريت لو ممكن يكون عندك نماذج سهله وااضحة لتقييم المريض ؟ :) ..
يعطيك العافية

mona2007
12-31-2010, 12:44 AM
اشكرك إيمان دمعي بود

pt.za
01-11-2011, 05:48 PM
موفقين بإذن الله

gak sami
01-14-2011, 10:39 PM
شـكــ وبارك الله فيك ـــرا لك ... لك مني أجمل تحية .

dr.sinawy
05-21-2011, 12:13 AM
جزاك الله خيرا

ابووسام العبيدي مسيب
01-08-2012, 10:57 PM
ررررررررررررررررائع جدا.

sajakhader
04-10-2012, 11:12 PM
الاقتباس غير متاح حاليا
جزاكم الله خيرا