rainy
10-19-2007, 09:19 PM
يعالج هذا المقال السبب الأكثر شيوعاً لانسداد مجرى البول لدى المسنين من الرجال والمعروف باسم: فرط استنساج البروستات الحميد الذي يعتبر بمثابة حالة كثيرة الانتشار لدى المسنين حتى باتت تعتبر طبيعيةً. ومن شأن ما يولّده هذا المرض من نتائج (التهاب البروستات، التهاب المسالك البولية، احتباس البول، ظهور الدم في البول ، أمراض انسداد المسالك البولية) أن يحدّد ما إذا كان العلاج ضرورياً أم لا. خلال السنوات العشر الأخيرة، اختلفت الوسائل التي يلجأ اليها اخصائيو المجاري البولية لمعالجة فرط استنساج البروستات الحميد لتشمل علاجات طبية ووسائل جراحية أقل خطراً على الأنسجة خلال الاستئصال الجزئي لغدة البروستات عبر قناة الاحليل، هذه الطريقة التي شكلت ثاني أكثر الوسائل الجراحية شيوعاً المعتمدة لدى الذكور المسنين حتى بروز وتوفر طرق جديدة وافق عليها الاخصائيون والمرضى على حدّ سواء. ومن هذا المنطلق، تصاحب عملية الاستئصال الجزئي لغدة البروستات عبر قناة الاحليل مضاعفات أكثر منها في التقنيات الجديدة . ويبقى بحث امكانية ظهور قاعدة ذهبية لمعالجة اضطرابات البروستات. لكن في الوقت الراهن، يستفيد المرضى من مجموعة طرق أكثر أماناً ولا بأس بفعاليتها.
ظهور المرض ونسبة تفشيه.
يبدو أن فرط استنساج البروستات الحميد حالة من المتوقع أن تشهدها غدة البروستات مع العمر. وتتزامن أعراض انسداد مجرى البول مع تطور المرض المذكور. وأشار إحصاء أجري على رجال في الستين من العمر وما فوق، يعيشون في الولايات المتحدة ضمن مجموعة لم يخضع أفرادها سابقاً لجراحة في البروستات، الى ظهور عارض أو أكثر من أمراض البروستات (تردد، تشنج ، دفق ضعيف أو متقطع، أو استخدام قسطرة لتفريغ المثانة ) وذلك بنسبة 35 %. وقد بلغت معدلات ظهور المرض في سنتي المتابعة الأولى والثانية 16.4% و16.1 % على التوالي . ويظهر حوالى 25% من الرجال البالغين 55 من العمر انخفاضاً في معدّل تدفق البول علماً أن هذا المعدّل يرتفع في سن ال75 ليبلغ 50%. ونتيجة لفرط استنساج البروستات الحميد المصحوب بأعراض ، تبين أن الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و50 عاماً عرضة بنسبة 20 الى 30 % الى خطر ضرورة استئصال غدة البروستات مستقبلياً لديهم بسبب اضطراب ما فيها.
وعلى الرغم من تزايد فرط استنساج البروستات مع العمر، فذلك لا يستلزم بالضرورة ازدياد أعراضه لدى أي رجل. أضف أن من شأن المتابعة المنتظمة للادوية المهدئة التي تعطى للمريض تحسين أعراض فرط استنساج البروستات الحميد لدى 40 % من المرضى . فضلاً عن ذلك، قد تظهر مضاعفات خطرة كاحتباس البول الحاد أو خمج الدم في البول أو القصور الكلوي الناجم عن الإضطرابات البولية التي تحول دون تفريغ المثانة، لكن لدى عدد محدود من المرضى. فالعديد منهم يلجؤون الى العلاج بغية التخفيف من هذه الأعراض والحصول على حياة أفضل.
الفيسيولوجيا المرضية لفرط استنساج البروستات الحميد وانسداد مجرى البول
أطلقت على هذا المرض تسمية فرط استنساج البروستات الحميد تبعاً لنتائج البنية النسجية. إذ تتكاثر خلايا الأنسجة العقيدية في الأنسجة اللحمية والظهارية ضمن غدة البروستات. ووفقاً لماك نيل ، يولد فرط الاستنساج الحميد في المنطقة الانتقالية في غدة البروستات أي في المنطقة التي يتم استئصالها جزئياً في عملية عبر الاحليل ونعني بالمنطقة الانتقالية في غدة البروستات تلك التي تحيط بالجزء الخلفي من الحليل الواقع بين عنق المثانة والفيرومونتانيوم. وبغياب فرط استنساج البروستات الحميد يكون حجم المنطقة الانتقالية في غدة البروستات صغيراً جداً. لكن عند ظهور هذا المرض، يلاحظ تضخم في المنطقة الانتقالية لدى تفحصه بالمنظار. ويمكن لفرط الاستنساج المحيط بالإحليل والذي تؤديه عناصر لحمية وغددية أن يمتدّ ليطال جوف الإحليل مسبباً انضغاطه وظهور أعراض انسداد فتحته. وفي عملية الاستئصال الجزئي لغدة البروستات عبر قناة الاحليل ، تُزال الأنسجة المتضخمة من المنطقة الانتقالية. ويمثل الاستئصال الجزئي ازالة الأنسجة المتضخمة حتى النقطة التي يؤدي فيها الانتشار السطحي للمنطقة الانتقالية (بعيداً عن مجرى البول ) الى انضغاط منطقة غدة البروستات السطحية.
ان اضطراب البروستات عارض معقد ينشأ عن أسباب قد تؤدي الى سدّ إحليل المثانة لدى الرجال. ويسهل جداً على اخصائي المجاري البولية أن يميز بين انسداد الجزء الخلفي من الإحليل والتضخم الحميد في اجزاء غدة البروستات الجانبية و انسداد الإحليل بالجزء الأوسط. والجدير ذكره أنه لا يمكن الاعتماد على ما يظهر من خلال تنظير جوف الإحليل من جراء فرط الاستنساج الحميد لمعرفة درجة خطورة أعراض الانسداد، انما يساعد ذلك على تفسير هذا المرض والإشارة الى حدوثه. أضف أن فرط استنساج جدار البروستات أو الغدة حساس هورمونياً. لطالما عُلم أن نقص الأندروجين يُقلّص حجم غدة البروستات. كما يمكن للعضل الأملس أن يتسبب بأعراض انسداد الإحليل. فهذه الأنسجة تتجاوب مع اثارة للالفا-أدرينالين فترخي العضل الأملس وتضعف مقاومة إفراغ المثانة لدى الذين يعانون انسداداً في فتحة الإحليل. ويمكن اليوم فهم التهاب البروستات الناجم عن فرط الاستنساج الحميد كاحد أعراض انسداد مجرى البول جراء عملية ميكانيكية (أي تضخم اجزاء غدة البروستات) أو عملية ديناميكية (أي تقلص العضل الأملس بفعل الالفا-أدرينالين) قد يرتخي مع انسداد أجهزة استقبال الالفا-أدرينالين..
التقويم
ان علامات اضطرابات البروستات وأعراضه مألوفة لدى أخصائيي المجاري البولية. للمساعدة في وضع البيان الطبي للمريض ولتأمين مبادئ توجيهية حول خطورة الأعراض تم اعداد استمارات أسئلة توضع عليها علامات بما فيها نظام Madesen-Iversen ومبادئ Boyarsky التوجيهية. وقد تم الترويج في الولايات المتحدة لدليل الأعراض التابع للجمعية الأميركية الخاصة بالمجاري البولية على اعتبار أنه نظام علامات رسمي للأعراض. وتتضمن هذه الاستمارة المؤلفة من صفحة واحدة والتي يتعين على المريض ملؤها بنفسه، سبعة أسئلة تتعلق بأعراض الإفراغ الأكثر ارتباطاً باضطرابات البروستات. بموجب هذه الاستمارة يُطلب الى المريض تعيين درجة تردد كل عارض (من صفر الى 5) خلال الشهر السابق وتكون الحصيلة بمثابة مؤشر يدل على درجة الأعراض (خفيفة اذا كانت أقل من 8، معتدلة اذا تراوحت بين 8 و19 ، وحادةً اذا كانت تساوي 20 أو أكثر ). من شأن استمارة الأعراض هذه أن تساعد المريض على القيام بتقييم فردي وعلى تحديد مدى خطورة اضطراب البروستات بهدف جمع المعلومات وتقديم التقارير. كما يجب أن يتضمن بيان المريض الطبي لمحة عن علاجاته اضافة الى الأدوية التي تناولها بدون استشارة طبيه. ويمكن أن تساهم علاجات عديدة في ظهور أعراض الانسداد بفضل مميزاتها الالمضادة للاسيتيل كولين والالفا-أدرينالين.
ينبغي أن تشتمل المعاينة الجسدية على ضرب المنطقة التي تعلو العانة للتأكد من عدم تضخم المثانة وعلى معاينة المستقيم بهدف معرفة حجم البروستات ولرصد اي أخماج يُشك بأنها خبيثة . ان نتيجة الفحص البروستات بالأصابع وحده لا يمكن أن يحدد درجة الانسداد. ويمكن قياس المعدل الأقصى لتدفق البول بواسطة المخطط البياني للمقارنة بالتالي بين دفق المريض ودفق شخص عادي في السن نفسها . كما يمكن قياس البقايا التي تبقى بعد الافراغ عبر فحص صوتي للمثانة أو مباشرة عبر القسطرة. ويمكن تحديد حالة الغالبية الساحقة للمرضى الذين يعانون انسداد الإحليل من خلال تحليل البول وفحص الكرياتينين في الدم لاستبعاد وجود البول في الدم والخمج، والقصور الكلوي.
يمكن الحصول على معلومات اضافية بفضل فحص المثانة بالمنظار وفحص عمل المسالك البولية وتظهر هذه الدراسات نجاحاً أكبر لدى المرضى الذين عانوا اضطرابات سابقة في المسلك البولي الأسفل والذين ظهرت عليهم أعراض بعيدة كل البعد عن نتائج الدفق البولي، أو الذين تغلب لديهم أعراض الاهتياج على أعراض الانسداد . أخيراً، يمكن أن يوصى بتصوير المسلك الأعلى في حال كانت كمية بقايا ما بعد الإفراغ كبيرة او اذا ما ظهر قصور كلوي.
ولا بد من دراسة نتائج المسلك الأعلى في حال أشار تحليل البول الى وجود خمج أو بول في الدم.
ظهور المرض ونسبة تفشيه.
يبدو أن فرط استنساج البروستات الحميد حالة من المتوقع أن تشهدها غدة البروستات مع العمر. وتتزامن أعراض انسداد مجرى البول مع تطور المرض المذكور. وأشار إحصاء أجري على رجال في الستين من العمر وما فوق، يعيشون في الولايات المتحدة ضمن مجموعة لم يخضع أفرادها سابقاً لجراحة في البروستات، الى ظهور عارض أو أكثر من أمراض البروستات (تردد، تشنج ، دفق ضعيف أو متقطع، أو استخدام قسطرة لتفريغ المثانة ) وذلك بنسبة 35 %. وقد بلغت معدلات ظهور المرض في سنتي المتابعة الأولى والثانية 16.4% و16.1 % على التوالي . ويظهر حوالى 25% من الرجال البالغين 55 من العمر انخفاضاً في معدّل تدفق البول علماً أن هذا المعدّل يرتفع في سن ال75 ليبلغ 50%. ونتيجة لفرط استنساج البروستات الحميد المصحوب بأعراض ، تبين أن الرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و50 عاماً عرضة بنسبة 20 الى 30 % الى خطر ضرورة استئصال غدة البروستات مستقبلياً لديهم بسبب اضطراب ما فيها.
وعلى الرغم من تزايد فرط استنساج البروستات مع العمر، فذلك لا يستلزم بالضرورة ازدياد أعراضه لدى أي رجل. أضف أن من شأن المتابعة المنتظمة للادوية المهدئة التي تعطى للمريض تحسين أعراض فرط استنساج البروستات الحميد لدى 40 % من المرضى . فضلاً عن ذلك، قد تظهر مضاعفات خطرة كاحتباس البول الحاد أو خمج الدم في البول أو القصور الكلوي الناجم عن الإضطرابات البولية التي تحول دون تفريغ المثانة، لكن لدى عدد محدود من المرضى. فالعديد منهم يلجؤون الى العلاج بغية التخفيف من هذه الأعراض والحصول على حياة أفضل.
الفيسيولوجيا المرضية لفرط استنساج البروستات الحميد وانسداد مجرى البول
أطلقت على هذا المرض تسمية فرط استنساج البروستات الحميد تبعاً لنتائج البنية النسجية. إذ تتكاثر خلايا الأنسجة العقيدية في الأنسجة اللحمية والظهارية ضمن غدة البروستات. ووفقاً لماك نيل ، يولد فرط الاستنساج الحميد في المنطقة الانتقالية في غدة البروستات أي في المنطقة التي يتم استئصالها جزئياً في عملية عبر الاحليل ونعني بالمنطقة الانتقالية في غدة البروستات تلك التي تحيط بالجزء الخلفي من الحليل الواقع بين عنق المثانة والفيرومونتانيوم. وبغياب فرط استنساج البروستات الحميد يكون حجم المنطقة الانتقالية في غدة البروستات صغيراً جداً. لكن عند ظهور هذا المرض، يلاحظ تضخم في المنطقة الانتقالية لدى تفحصه بالمنظار. ويمكن لفرط الاستنساج المحيط بالإحليل والذي تؤديه عناصر لحمية وغددية أن يمتدّ ليطال جوف الإحليل مسبباً انضغاطه وظهور أعراض انسداد فتحته. وفي عملية الاستئصال الجزئي لغدة البروستات عبر قناة الاحليل ، تُزال الأنسجة المتضخمة من المنطقة الانتقالية. ويمثل الاستئصال الجزئي ازالة الأنسجة المتضخمة حتى النقطة التي يؤدي فيها الانتشار السطحي للمنطقة الانتقالية (بعيداً عن مجرى البول ) الى انضغاط منطقة غدة البروستات السطحية.
ان اضطراب البروستات عارض معقد ينشأ عن أسباب قد تؤدي الى سدّ إحليل المثانة لدى الرجال. ويسهل جداً على اخصائي المجاري البولية أن يميز بين انسداد الجزء الخلفي من الإحليل والتضخم الحميد في اجزاء غدة البروستات الجانبية و انسداد الإحليل بالجزء الأوسط. والجدير ذكره أنه لا يمكن الاعتماد على ما يظهر من خلال تنظير جوف الإحليل من جراء فرط الاستنساج الحميد لمعرفة درجة خطورة أعراض الانسداد، انما يساعد ذلك على تفسير هذا المرض والإشارة الى حدوثه. أضف أن فرط استنساج جدار البروستات أو الغدة حساس هورمونياً. لطالما عُلم أن نقص الأندروجين يُقلّص حجم غدة البروستات. كما يمكن للعضل الأملس أن يتسبب بأعراض انسداد الإحليل. فهذه الأنسجة تتجاوب مع اثارة للالفا-أدرينالين فترخي العضل الأملس وتضعف مقاومة إفراغ المثانة لدى الذين يعانون انسداداً في فتحة الإحليل. ويمكن اليوم فهم التهاب البروستات الناجم عن فرط الاستنساج الحميد كاحد أعراض انسداد مجرى البول جراء عملية ميكانيكية (أي تضخم اجزاء غدة البروستات) أو عملية ديناميكية (أي تقلص العضل الأملس بفعل الالفا-أدرينالين) قد يرتخي مع انسداد أجهزة استقبال الالفا-أدرينالين..
التقويم
ان علامات اضطرابات البروستات وأعراضه مألوفة لدى أخصائيي المجاري البولية. للمساعدة في وضع البيان الطبي للمريض ولتأمين مبادئ توجيهية حول خطورة الأعراض تم اعداد استمارات أسئلة توضع عليها علامات بما فيها نظام Madesen-Iversen ومبادئ Boyarsky التوجيهية. وقد تم الترويج في الولايات المتحدة لدليل الأعراض التابع للجمعية الأميركية الخاصة بالمجاري البولية على اعتبار أنه نظام علامات رسمي للأعراض. وتتضمن هذه الاستمارة المؤلفة من صفحة واحدة والتي يتعين على المريض ملؤها بنفسه، سبعة أسئلة تتعلق بأعراض الإفراغ الأكثر ارتباطاً باضطرابات البروستات. بموجب هذه الاستمارة يُطلب الى المريض تعيين درجة تردد كل عارض (من صفر الى 5) خلال الشهر السابق وتكون الحصيلة بمثابة مؤشر يدل على درجة الأعراض (خفيفة اذا كانت أقل من 8، معتدلة اذا تراوحت بين 8 و19 ، وحادةً اذا كانت تساوي 20 أو أكثر ). من شأن استمارة الأعراض هذه أن تساعد المريض على القيام بتقييم فردي وعلى تحديد مدى خطورة اضطراب البروستات بهدف جمع المعلومات وتقديم التقارير. كما يجب أن يتضمن بيان المريض الطبي لمحة عن علاجاته اضافة الى الأدوية التي تناولها بدون استشارة طبيه. ويمكن أن تساهم علاجات عديدة في ظهور أعراض الانسداد بفضل مميزاتها الالمضادة للاسيتيل كولين والالفا-أدرينالين.
ينبغي أن تشتمل المعاينة الجسدية على ضرب المنطقة التي تعلو العانة للتأكد من عدم تضخم المثانة وعلى معاينة المستقيم بهدف معرفة حجم البروستات ولرصد اي أخماج يُشك بأنها خبيثة . ان نتيجة الفحص البروستات بالأصابع وحده لا يمكن أن يحدد درجة الانسداد. ويمكن قياس المعدل الأقصى لتدفق البول بواسطة المخطط البياني للمقارنة بالتالي بين دفق المريض ودفق شخص عادي في السن نفسها . كما يمكن قياس البقايا التي تبقى بعد الافراغ عبر فحص صوتي للمثانة أو مباشرة عبر القسطرة. ويمكن تحديد حالة الغالبية الساحقة للمرضى الذين يعانون انسداد الإحليل من خلال تحليل البول وفحص الكرياتينين في الدم لاستبعاد وجود البول في الدم والخمج، والقصور الكلوي.
يمكن الحصول على معلومات اضافية بفضل فحص المثانة بالمنظار وفحص عمل المسالك البولية وتظهر هذه الدراسات نجاحاً أكبر لدى المرضى الذين عانوا اضطرابات سابقة في المسلك البولي الأسفل والذين ظهرت عليهم أعراض بعيدة كل البعد عن نتائج الدفق البولي، أو الذين تغلب لديهم أعراض الاهتياج على أعراض الانسداد . أخيراً، يمكن أن يوصى بتصوير المسلك الأعلى في حال كانت كمية بقايا ما بعد الإفراغ كبيرة او اذا ما ظهر قصور كلوي.
ولا بد من دراسة نتائج المسلك الأعلى في حال أشار تحليل البول الى وجود خمج أو بول في الدم.