mona2007
10-26-2007, 01:57 AM
[حضرات الزملاء الأعزاء
أقدم لكم فيما يلي حالة سريرية
ميزة هذه الحالة و طريقة عرضها هي إمكانيتها على فتح نقاش هام و مفيد
القصة سابقاً
مع أسئلته
أتمنى مشاركة الجميع و طرح كافة الآراء [/color]
القصة السريرية :
أُُُُُحضر رجل عمره 62 عاماً بشكاية ضعف في الطرفين السفليين ، ألم و خدر أسفل الظهر و بالطرفين السفليين. بدأت شكايته بخدر في الطرفين السفليين قبل حوالي 17 شهراً، بينما بدأ الضعف و الألم قبل 6 أشهر.
قبل أن نتابع ، أرجو وضع التشخيص التفريقي مع ترتيب التشاخيص المحتملة .
هل هناك أية معلومات إضافية من القصة السريرية يمكن أن تغير ترتيب لائحة التشاخيص ؟تعليق 1 :
يتضمن التشخيص التفريقي تضيق القناة الشوكية و الإعتلال الجذري القطني العجزي، رغم أن الإعتلال الجذري يكون أحادي الجانب عادةً. يمكن تضمين أمراض أخرى كالأورام، الإصابات الوعائية العصبية بالإضافة لإعتلال الأعصاب العديد الإستقلابي أو مجهول السبب.
يجب أن تتضمن القصة السريرية معلومات إضافية : توضع الأعراض في الطرف السفلي، العوامل المخففة و المفاقمة للأعراض، شدة و نوعية الألم، كيفية تطور الأعراض مع الوقت، وجود أو غياب أعراض مرافقة هامة، و وجود قصة ألم قطني أو بالطرف السفلي سابقة.
تتمة القصة السريرية:
ذكر المريض بأنه لاحظ بعض التنميل في طرفيه السفليين تزايد تدريجياً منذ حوالي 17 شهراً سابقاً. منذ 6 أشهر بدأ يشكو من ألم حارق مستمر في كلي طرفيه السفليين ينتشر على طول الوجه الأنسي حتى قدميه. قدر المريض شدة ألم الطرفين السفليين بـ 6/10 من مقياس الألم. و بالرغم من أنه لاحظ منذ ذلك الوقت بعض الضعف في الطرفين السفليين إلا أنه لم يمنعه من التنقل باستقلال. لم يتعرض المريض لأية مشكلة سابقاً في ظهره أو طرفيه السفليين قبل حدوث هذه الأعراض.
تم تقييم المريض بداية من قبل طبيبه الأساسي فأجري له مرنان مغناطيسي. أظهر الرنين وجود تضيق قناة شوكية بمستوى ق3-ق4 مع إصابة تنكسية بالقرص بمستوى ق5-ع1 . أحيل بناء على ذلك إلى جرّاح عمود فقري، الذي قام بإجراء خزع صفائح قطنية لإزالة الضغط قبل شهرين من هذا التقييم. خففت الجراحة من بعض الألم القطني، إلا أن أعراض الطرفين السفليين استمرت، كما أن الضعف ازداد سوءاً. فقد خلال الشهر الأخير قدرته على التنقل باستقلال. كما أنه عانى من سلس بولي ليلي عدة مرات. لم يشكو من مشاكل بالأمعاء. لم يشكو من ترفع حروري، تعرق ليلي، أو عرواءات.
إذا أردتم يمكنكم تعديل التشخيص التفريقي بناء على معطيات القصة السريرية الجديدة.
على أي شيء علينا التركيز بالفحص الفيزيائي بهذه المرحلة ؟
تعليق 2 :
لم يتحسن المريض بعد الجراحة . تطور الضعف لديه نحو الأسوء ، مع صعوبة بالتنقل و أعراض بولية . لا يتماشى تطور الأعراض مع تشخيص اعتلال جذري أو تضيق قناة شوكية . المرنان المغناطيسي البدئي ينفي وجود إنتان و معظم الأورام . يجب أن يتضمن التشخيص التفريقي الآن اختلاطات بعد الجراحة .
الفحص السريري :
أحضر المريض إلى عيادة الطبيب على كرسي مدولب و معه مرافقين لنقله لسرير الفحص . لديه ضعف منتشر في طرفيه السفليين بكل الشدف العضلية المفحوصة بدرجة 3 إلى 4 من 5 مع نقص حس بالدبوس منتشر لكامل الطرفين السفليين . المنعكسات الداغصية متناظرة بينما هي في وتر أشيل +1 و غائبة .المنعكس الأخمصي بالعطف الأخمصي بالجانبين . الفحص العصبي للطرفين العلويين طبيعي . مما سبق نلاحظ أن أعراض المريض ثنائية الجانب و منتشرة . فلا يمكن أن نعزي الحالة لمستوى عصبي واحد . كما أن التراجع الوظيفي العصبي واضح . حيث أصبح التنقل أكثر صعوبة و تطور سلس بولي . كل ما سبق يوحي بإصابة ذيل الفرس أو النهاية البعيدة للحبل الشوكي .
الإنطباع السريري :
اعتلال عضلي أو انضغاط ذيل فرس تالي للعمل الجراحي لإزالة تضيق القناة الشوكية .
الأسباب الممكنة :
ورم دموي تالي للجراحة يضغط على ذيل الفرس .
إنتان نخاع شوكي أو خراج تحت الجافية تالي للجراحة يضغط على ذيل الفرس .
التهاب نخاع معترض في نهاية الحبل الشوكي .
أذية وعائية في الحبل الشوكي – إحتشاء النخاع .
ناسور شرياني وريدي بالجافية للنخاع الشوكي .
تصلب عديد .
ما هو الاختبار التشخيصي الذي تطلبه في هذه المرحلة ؟
تعليق 3 :
يجب إجراء رنين مغناطيسي مع حقن الغادولينيوم للمنطقة القطنية .
نتائج الفحص :
لوحظ وجود انتشار إشارة مفرطة الشدة بالزمن الثاني في الحبل الشوكي الظاهر ( الصورة 1 و 2 ) تتعزز بالغادولينيوم . لم تظهر أية علامة على وجود إنتان أو استمرار انضغاط ذيل الفرس في القناة الشوكية القطنية و مكان إزالة الضغط بمستوى ق3ق4 .
الانطباع التشخيصي النهائي :
ناسور شرياني وريدي بالجافية سبب اعتلال عضلي .
النقاش النهائي :
تعتبر النواسير الشريانية الوريدية الجافية أشيع نمط من التشوهات الوعائية التي تحدث في الحبل الشوكي . فهي تروى من شريان بالجافية و تنزح من خلال الأوردة الشوكية عبر تحويلة شريانية وريدية في الثقبة بين الفقار . أشيع حدوثاً عند الذكور في متوسط عمر يتجاوز الـ 50 سنة . أعراضه البدئية غالباً ضعف في الطرفين السفليين ، تغيرات حسية ، ألم غير مستمر ، بالإضافة لخلل وظيفي بالمثانة في النهاية . يتطور عند أغلب المرضى إلى إصابة عصبية مترقية . الموجودات الشعاعية الأكثر حساسية هي ازدياد الإشارة في الحبل الشوكي في الزمن الثاني بالرنين المغناطيسي . تتوضع أغلب النواسير بين ص2 و ق2 . أجري للمريض تصوير شرايين فقرية ظليل . لم تظهر التحويلة الشريانية الوريدية في الساعات الأربعة الأولى . أخضع المريض لتصوير ثاني للشرايين بعد أسبوعين . و بعد تحديد مكان التحويلة أغلقت بالتخثير . إذا لم ينجح التخثير يمكن اللجوء للجراحة . تحسنت قوة المريض قليلاً إلا أنه لم يستطع التنقل دون أدوات مساعدة . كما أن السلس البولي لم يتحسن .
كلما اكتشف الناسور الشرياني الوريدي الجافي بشكل أبكر ، كلما كان الإنذار أفضل . فطول الوقت بين ظهور الأعراض و المعالجة يجعل بعض هذه الأعراض غير قابل للتراجع ( كالخلل الوظيفي للمثانة ) . يجب أن يكون الطبيب أكثر اهتماماً بالأعراض و الموجودات الشعاعية .
http://img152.imageshack.us/img152/1331/40253230yt5.th.jpg (http://img152.imageshack.us/my.php?image=40253230yt5.jpg)
http://img152.imageshack.us/img152/1331/40253230yt5.th.jpg (http://img152.imageshack.us/my.php?image=40253230yt5.jpg)
الصورة 1
تظهر فرط إشارة نسبي للحبل الشوكي فتعطيه مظهر رمادي بدلاً من الأسود
الصورة 2
مقطع سهمي للعمود القطني بالزمن الثاني لشخص طبيعي ، لاحظ نقص شدة الإشارة ( غامق ) للحبل الشوكي ./size]
أقدم لكم فيما يلي حالة سريرية
ميزة هذه الحالة و طريقة عرضها هي إمكانيتها على فتح نقاش هام و مفيد
القصة سابقاً
مع أسئلته
أتمنى مشاركة الجميع و طرح كافة الآراء [/color]
القصة السريرية :
أُُُُُحضر رجل عمره 62 عاماً بشكاية ضعف في الطرفين السفليين ، ألم و خدر أسفل الظهر و بالطرفين السفليين. بدأت شكايته بخدر في الطرفين السفليين قبل حوالي 17 شهراً، بينما بدأ الضعف و الألم قبل 6 أشهر.
قبل أن نتابع ، أرجو وضع التشخيص التفريقي مع ترتيب التشاخيص المحتملة .
هل هناك أية معلومات إضافية من القصة السريرية يمكن أن تغير ترتيب لائحة التشاخيص ؟تعليق 1 :
يتضمن التشخيص التفريقي تضيق القناة الشوكية و الإعتلال الجذري القطني العجزي، رغم أن الإعتلال الجذري يكون أحادي الجانب عادةً. يمكن تضمين أمراض أخرى كالأورام، الإصابات الوعائية العصبية بالإضافة لإعتلال الأعصاب العديد الإستقلابي أو مجهول السبب.
يجب أن تتضمن القصة السريرية معلومات إضافية : توضع الأعراض في الطرف السفلي، العوامل المخففة و المفاقمة للأعراض، شدة و نوعية الألم، كيفية تطور الأعراض مع الوقت، وجود أو غياب أعراض مرافقة هامة، و وجود قصة ألم قطني أو بالطرف السفلي سابقة.
تتمة القصة السريرية:
ذكر المريض بأنه لاحظ بعض التنميل في طرفيه السفليين تزايد تدريجياً منذ حوالي 17 شهراً سابقاً. منذ 6 أشهر بدأ يشكو من ألم حارق مستمر في كلي طرفيه السفليين ينتشر على طول الوجه الأنسي حتى قدميه. قدر المريض شدة ألم الطرفين السفليين بـ 6/10 من مقياس الألم. و بالرغم من أنه لاحظ منذ ذلك الوقت بعض الضعف في الطرفين السفليين إلا أنه لم يمنعه من التنقل باستقلال. لم يتعرض المريض لأية مشكلة سابقاً في ظهره أو طرفيه السفليين قبل حدوث هذه الأعراض.
تم تقييم المريض بداية من قبل طبيبه الأساسي فأجري له مرنان مغناطيسي. أظهر الرنين وجود تضيق قناة شوكية بمستوى ق3-ق4 مع إصابة تنكسية بالقرص بمستوى ق5-ع1 . أحيل بناء على ذلك إلى جرّاح عمود فقري، الذي قام بإجراء خزع صفائح قطنية لإزالة الضغط قبل شهرين من هذا التقييم. خففت الجراحة من بعض الألم القطني، إلا أن أعراض الطرفين السفليين استمرت، كما أن الضعف ازداد سوءاً. فقد خلال الشهر الأخير قدرته على التنقل باستقلال. كما أنه عانى من سلس بولي ليلي عدة مرات. لم يشكو من مشاكل بالأمعاء. لم يشكو من ترفع حروري، تعرق ليلي، أو عرواءات.
إذا أردتم يمكنكم تعديل التشخيص التفريقي بناء على معطيات القصة السريرية الجديدة.
على أي شيء علينا التركيز بالفحص الفيزيائي بهذه المرحلة ؟
تعليق 2 :
لم يتحسن المريض بعد الجراحة . تطور الضعف لديه نحو الأسوء ، مع صعوبة بالتنقل و أعراض بولية . لا يتماشى تطور الأعراض مع تشخيص اعتلال جذري أو تضيق قناة شوكية . المرنان المغناطيسي البدئي ينفي وجود إنتان و معظم الأورام . يجب أن يتضمن التشخيص التفريقي الآن اختلاطات بعد الجراحة .
الفحص السريري :
أحضر المريض إلى عيادة الطبيب على كرسي مدولب و معه مرافقين لنقله لسرير الفحص . لديه ضعف منتشر في طرفيه السفليين بكل الشدف العضلية المفحوصة بدرجة 3 إلى 4 من 5 مع نقص حس بالدبوس منتشر لكامل الطرفين السفليين . المنعكسات الداغصية متناظرة بينما هي في وتر أشيل +1 و غائبة .المنعكس الأخمصي بالعطف الأخمصي بالجانبين . الفحص العصبي للطرفين العلويين طبيعي . مما سبق نلاحظ أن أعراض المريض ثنائية الجانب و منتشرة . فلا يمكن أن نعزي الحالة لمستوى عصبي واحد . كما أن التراجع الوظيفي العصبي واضح . حيث أصبح التنقل أكثر صعوبة و تطور سلس بولي . كل ما سبق يوحي بإصابة ذيل الفرس أو النهاية البعيدة للحبل الشوكي .
الإنطباع السريري :
اعتلال عضلي أو انضغاط ذيل فرس تالي للعمل الجراحي لإزالة تضيق القناة الشوكية .
الأسباب الممكنة :
ورم دموي تالي للجراحة يضغط على ذيل الفرس .
إنتان نخاع شوكي أو خراج تحت الجافية تالي للجراحة يضغط على ذيل الفرس .
التهاب نخاع معترض في نهاية الحبل الشوكي .
أذية وعائية في الحبل الشوكي – إحتشاء النخاع .
ناسور شرياني وريدي بالجافية للنخاع الشوكي .
تصلب عديد .
ما هو الاختبار التشخيصي الذي تطلبه في هذه المرحلة ؟
تعليق 3 :
يجب إجراء رنين مغناطيسي مع حقن الغادولينيوم للمنطقة القطنية .
نتائج الفحص :
لوحظ وجود انتشار إشارة مفرطة الشدة بالزمن الثاني في الحبل الشوكي الظاهر ( الصورة 1 و 2 ) تتعزز بالغادولينيوم . لم تظهر أية علامة على وجود إنتان أو استمرار انضغاط ذيل الفرس في القناة الشوكية القطنية و مكان إزالة الضغط بمستوى ق3ق4 .
الانطباع التشخيصي النهائي :
ناسور شرياني وريدي بالجافية سبب اعتلال عضلي .
النقاش النهائي :
تعتبر النواسير الشريانية الوريدية الجافية أشيع نمط من التشوهات الوعائية التي تحدث في الحبل الشوكي . فهي تروى من شريان بالجافية و تنزح من خلال الأوردة الشوكية عبر تحويلة شريانية وريدية في الثقبة بين الفقار . أشيع حدوثاً عند الذكور في متوسط عمر يتجاوز الـ 50 سنة . أعراضه البدئية غالباً ضعف في الطرفين السفليين ، تغيرات حسية ، ألم غير مستمر ، بالإضافة لخلل وظيفي بالمثانة في النهاية . يتطور عند أغلب المرضى إلى إصابة عصبية مترقية . الموجودات الشعاعية الأكثر حساسية هي ازدياد الإشارة في الحبل الشوكي في الزمن الثاني بالرنين المغناطيسي . تتوضع أغلب النواسير بين ص2 و ق2 . أجري للمريض تصوير شرايين فقرية ظليل . لم تظهر التحويلة الشريانية الوريدية في الساعات الأربعة الأولى . أخضع المريض لتصوير ثاني للشرايين بعد أسبوعين . و بعد تحديد مكان التحويلة أغلقت بالتخثير . إذا لم ينجح التخثير يمكن اللجوء للجراحة . تحسنت قوة المريض قليلاً إلا أنه لم يستطع التنقل دون أدوات مساعدة . كما أن السلس البولي لم يتحسن .
كلما اكتشف الناسور الشرياني الوريدي الجافي بشكل أبكر ، كلما كان الإنذار أفضل . فطول الوقت بين ظهور الأعراض و المعالجة يجعل بعض هذه الأعراض غير قابل للتراجع ( كالخلل الوظيفي للمثانة ) . يجب أن يكون الطبيب أكثر اهتماماً بالأعراض و الموجودات الشعاعية .
http://img152.imageshack.us/img152/1331/40253230yt5.th.jpg (http://img152.imageshack.us/my.php?image=40253230yt5.jpg)
http://img152.imageshack.us/img152/1331/40253230yt5.th.jpg (http://img152.imageshack.us/my.php?image=40253230yt5.jpg)
الصورة 1
تظهر فرط إشارة نسبي للحبل الشوكي فتعطيه مظهر رمادي بدلاً من الأسود
الصورة 2
مقطع سهمي للعمود القطني بالزمن الثاني لشخص طبيعي ، لاحظ نقص شدة الإشارة ( غامق ) للحبل الشوكي ./size]