شلل مختلط في الضفيرة العصبية [الأرشيف] - طـبيـعي للعلاج الطبيعي والتأهـيل الطبي

mona2007

10-31-2007, 01:11 AM

[]في كل الجذور العصبية المكوّنة للضفيرة العصبية 3) شلل ضفيرةَ سفلي أو ما يعرف بشلل (Klumpke) مما []]يؤدّي لشلل في عضلات السّاعد واليد و هذا ناجم عن الضرر الملحق بالأجزاء التي تشكلها جذور العقدة العنقية السابعة و العقدة الصدرية الأولى. الجراحة في مثل هذه الحالات لا تحل المشكلة جذريا و إنما هي موجهة لتحسين وظيفة مفصل الكتف و للوقاية من تيبّس المفاصل المتضررة و ذلك بإجراء جراحات ترقيعية تساعد على تحسين وظائف الطرف العلوي.
التخطيط للجراحة في المرحلة الأولىِ (*)
هنا في هذه الحالة نتعامل مع النوع المختلط من شّلل الضفيرة العصبية. المريضة تعاني من شلل سلبي في الرّسغ مع انعدام الحركة الإرادية النشطة فيه، توسّع في مفاصل عظام الكف والأصابعِ، ضعف في عضلات ما بين عظام الكف مع انعدام حركة الإبهامِِ. تيبّس في مفصل المرفقِ (أنظر الصور). للحصول على وضعية تجميلية و وظيفية معقولة تم اقتراح إجراء عمليات نقل للأوتار في منطقة الرسغ والإبهام مع تطويل الأوتار في منطقة مفصل الكوع بعد تحريره. و بما انه لا يمكن التخلص من التيّبس في المفاصل بإجراء هذه الجراحات فقط؛ علاوة على ذلك، سيمنع الوتر المنقَول من الَحركة في الوقت الملائم بعد الجراحة، مما سيؤدّي لحدوث تلصقات جديدة بين الوتر و الأنسجةِ المحيطة و لهذا السبب بدأنا في العلاج الطبيعي المكثّف و استعملنا الجبائر قبل أسبوعين من إجراء الجراحة و ذلك لتنشيط الدورة الدموية و تدريب الأنسجة (خصوصا الأوعية الدموية) على الوضعية المستقبلية (الجديدة).
كمرحلة أولىِ من التقويم الجراحي النشط بدأنا بإجراء عملية جراحية هي مزيج من جراحة Savin و عملية Djanelidze و ذلك بهدف رفع مستوى الرّسغِ و التقليل من انحناء الأصابعِ. إجراء Djanelidze تضمّن نقل أوتار العضلات القابضة للرسغ لموقعِ العضلات الباسطة للرسغ. النّتيجة مبينة هنا. بعد الجراحة تم تثبيت الرسغ لمدّة 4 أسابيعِ بواسطة جبيرة خاصة. المريضة خضعت لعلاج تأهيلي لمدّة 3 شهور و ذلك لإعادة تدريبها على النمط الجديد للحركة. في نفس المرحلة تم تحرير أوتار الإبهامِ و تحرير مفصل الكوع .
إنّ هدفَ هذا الإجراءِ المعقّد هو تمكين المريضة من أن تحسن من وضعية الرسغ والأصابع وأَن تخفف من صلابة دوران الساعد و أن تزيد من زاوية حركة مفصل الكوع.
http://img508.imageshack.us/img508/5986/fgsb2.th.jpg (http://img508.imageshack.us/my.php?image=fgsb2.jpg)
http://img508.imageshack.us/img508/2977/fg5ca4.th.jpg (http://img508.imageshack.us/my.php?image=fg5ca4.jpg)
http://img508.imageshack.us/img508/3818/hgf4xo8.th.jpg (http://img508.imageshack.us/my.php?image=hgf4xo8.jpg)
http://img508.imageshack.us/img508/3818/hgf4xo8.th.jpg (http://img508.imageshack.us/my.php?image=hgf4xo8.jpg)[/]

mona2007

10-31-2007, 02:26 AM

ولد البروفيسور غافريل أبراموفيتش اليازاروف في الإتحاد السوفيتي في1921 لوالدين أميين. كان من الطلبة اللامعين أثناء دراسته للطب و بعد أن أكمل دراسته في الكلية تم إرساله للعمل في منطقة نائية في]مقاطعة كورغان السيبيرية في عام1943. وعلى الرغم من انه لم يحصل رسميا على شهادة في جراحة العظام و المفاصل ، لكنه كان الطبيب http://img514.imageshack.us/img514/6512/d2pg6.th.jpg (http://img514.imageshack.us/my.php?image=d2pg6.jpg)الوحيد في المنطقة و كان مجبرا على التفكير بشكل دائم لحل الكثير من مشاكل جراحة العظام ( و ما أكثرها في ذلك الوقت_ نهاية الحرب العالمية الثانية ) مما دفع بالجراح الشاب في عام 1950 لابتكار وتطوير طريقته الفّذة لعلاج الكسور المستعصية و كذلك عاهات وعيوب الجهاز الحركي. لقد طوّر إليازاروف طريقته من خلال التجربة والخطأ، مما عرّضه لانتقادات شديدة تحمّلها بصبر عجيب و عزم لا يلين – حيث انه كان يعتقد بأنه من المستحيل إيقاف عملية التطور الحتمية. ففي عام 1950 في قرية سيبرية نائية تدعى دلقوفكا من مقاطعة كورغان قام الجراح الشاب غابرييل أبرهاموفيتش إليازاروف باستعمال مثبت خارجي من ابتكاره الشخصي لعلاج كسر في عظمتي الساق. المريضة كانت امرأة عجوز تعاني من كسر غير ملتئم منذ خمسة عشرة عاماً كانت تسير خلالها على العكازات ، بعد العملية التئم كسر هذه المرأة وحصل ذلك بسرعة مثيرة ، وهكذا كانت الخطوة العملية الأولى في تاريخ الطريقة التي قامت بإحداث ثورة في عالم تقويم وجراحة العظام التعويضية . لقد صنعت نماذج المثبتات الأولى لعلاج الكسور بأيدي بعض عمال المصانع المهرة من الأصدقاء الشخصيين للبروفيسور المستقبلي . فما هو يا ترى شكل هذه المثبتات ؟ على طرفي الكسر للطرف العلوي أو السفلي توضع حلقات من الفولاذ تحيط بالطرف من جميع الجهات ، تمرر أسياخ من الفولاذ على شكل حرف × في العظمة المصابة وتثبت بالحلقات . توصل الحلقات فيما بينها بأعمدة من الفولاذ . بمساعدة هذه الأعمدة تكون المسافة بين الحلقات متغيرة ومن الممكن التحكم بها وتبعاً لذلك يتم التحكم بالكسر بطريقة مغلقة ويتم تثبيته تثبيتاً جيداً . المريض يستطيع السير بالمثبت على ساقه المكسورة بدون ألم !!!
http://img484.imageshack.us/img484/9177/d3dr9.th.jpg (http://img484.imageshack.us/my.php?image=d3dr9.jpg)

لقد عمل إليازاروف فترة طويلة بشكل منفرد تقريباً و من ثم قام بنشر نتائجه السريرية والعملية في أطروحته لنيل درجة الدكتوراه في جراحة العظام علم 1969 وكان موضوع الرسالة " التثبيت الخلال عظمي بمثبت المؤلف " . هذا الجراح الذّاتي التعليم كان هو وطريقته مثارا لجدل واسع و متواصل انتهى بانتصار كاسح لهذه الطريقة في كل أنحاء العالم – فاتحا بذلك عصرا جديدا في جراحة العظام التعويضية. النتائج النظرية والعملية كانت على قدر من الدقة والإقناع لدرجة أن المجلس اعتبر أنها تستحق درجة دكتوراه الدولة . إن الأفكار والمسائل التقنية التي جاءت في الأطروحة حددت مصير التثبيت الخارجي لسنوات طويلة مستقبلاً. هذه الأفكار الخلاقة حصلت على شروحات نظرية وافية فيما بعد من مختبر معهد أبحاث جراحة العظام في لينينغراد عام 1969 في البداية ومن ثم في معهد أبحاث جراحة العظام التجريبية في مدينة كورغان 1971 . لقد استمر اليازاروف في العمل الدؤوب لتطوير طريقته حتى الساعات الأخيرة من حياته (نوفي عام 1992).
في الوقت الحالي هذا الصرح العلمي العالمي الأهمية يسمى المركز العلمي الروسي "جراحة العظام التعويضية"، والمسمى باسم الأكاديمي ج.أ.إليازاروف والتابع لوزارة الصحة للاتحاد الفيدرالي الروسي .
Russian Ilizarov Scientific Center “restorative Traumatology and Orthopaedics” (RISC “RTO”)
في هذا المركز ينكب العلماء على دراسة نمو والتئام الأنسجة العظمية وغيرها وتجرى دراسات ذات أهمية نظرية وتطبيقية كبرى ويتم إدخال التقنيات الجديدة والأفكار الهندسية الخلاقة وتدريس طرق علاج وإعادة تأهيل الحالات العظمية المستعصية ، لقد أنجز علماء هذا المركز 124 أطروحة دكتوراه و 3500 مقال علمي وقاموا بكتابة 137 نشرة تفصيلية للأطباء و 12 كتاباً متخصصاً، كما يوجد في هذا المركز قسم متخصص لتدريب الأطباء على طريقة إليازاروف من مختلف أنحاء العالم
http://img484.imageshack.us/img484/5861/d4xg0.th.jpg (http://img484.imageshack.us/my.php?image=d4xg0.jpg)

إن النماذج الأولى من الجهاز المثبت تطورت وتغيرت مع مرور الوقت على أيدي تلاميذ إليازاروف الكثر، لقد تم تطوير المثبت حسب المبادئ التي وضعها إليازاروف نفسه عام 1975، وهي :
2- إمكانية العلاج الطبيعي وإعادة التأهيل المبكرين وذلك لإعادة الوظيفة للطرف المريض بأسرع ما يمكن؛
3- إمكانية الاستعمال الواسع للمثبت ؛
3- إتباع مبدأ "الحد الأدنى" من الضرر الجراحي وهو ما يعرف الآن بـ " Minimal invasive surgery " ؛
4- بساطة الاستعمال للطبيب و المريض ؛
5- التشابه والشمولية لقطع غيار المثبت وكذلك عقده وأنظمته الرئيسية "Universalizm".
هذه المبادئ التي اعتبرت ضرورية للقيام بتثبيت خارجي جيد ، تسمح أيضاً بالتحكم في النهايات العظمية في كافة المحاور والاتجاهات وبذلك يصبح من السهل توجيهه عملية الالتئام حسب الحاجة ، والتثبيت المحكم طوال فترة العلاج اللازمة ، مع الاحتفاظ بالوظيفة الحركية للطرف المصاب ، في الوقت نفسه المثبت يكون مكون من الحد الأدنى ولكن الشامل لكافة القطع والأنظمة الضرورية وهذا أمر مهم للمصنع ، كل هذه الأمور أخذت بعين الاعتبار عندما بدأت الصناعة الطبية بإنتاج (Universal Ilizarov set) من مثبتات إليازاروف . إن التغييرات التي كانت تدخل على المثبت هدفت بالدرجة الأولى لتحسين قدراته وأداؤه الوظيفي . ففي بداية الثمانينات ظهرت مثبتات محسنة مقارنة مع النماذج السابقة وهي تمثل جيل المثبتات الأوتوماتيكية (Automatic Distractors) والتي غيرت وسهلت من عملية التطويل والتقويم للتشوهات الخلقية والمكتسبة بحيث استطاعت أن تجعل من هذه العملية أن تبدو وكأنها طبيعية . ثم تم إدخال مثبتات مصغرة (Mini Fixatores) لاستعمالها عند الأطفال وكذلك لعلاج عظام اليد والقدم . أدخل كذلك للاستعمال حديثاً المثبت الخارجي للعمود الفقري .
اليوم تستعمل ، بشكل واسع ، طرق التحكم بالحاسوب في عملية وضع مثبت إليازاروف وذلك لحساب وتكوين نموذج رياضي (Mathematics model) لمعرفة مدى قوة التثبيت ولحساب القوى الديناميكية المختلفة التي تؤثر على الدشبد العظمي (Bone Regenerate) المتكون أثناء عملية تطويل العظام ، هناك الآن الكثير من برامج الحاسوب التي تستطيع "تخيل" إمكانية نمو الأنسجة العظمية ، العضلية ، العصبية ، الجلدية وكذلك الأوعية الدموية، وذلك حسب كل حالة على حدة!!
أن السبب الرئيسي للاستخدام الواسع لمثبت إليازاروف هو أنه لا يحل مسائل علاجية معينة فحسب ولكنه يحل مشكلة متكاملة دفعة واحدة وذلك بدون تغيير أساسي في تركيبة المثبت. فهو يصلح لعلاج الكسور (Fractures) بأنواعها ، المفاصل الكاذبة و الالتهابات العظمية (Pseudoarthrosis) بأنواعها وكذلك معظم أشكال التشوهات الخلقية للأطراف (Congenital anomalies) .

http://img90.imageshack.us/img90/2906/d5ml0.th.jpg (http://img90.imageshack.us/my.php?image=d5ml0.jpg)
لقد أثبت إليازاروف وفريق عمله أنه في ظروف التثبيت المطلق للنهايات العظمية أن الالتئام يكون أولياً . أي بدون بعض المراحل الانتقالية . وعند الدراسة المستفيضة لعملية النمو العظمي في المثبت اكتشف إليازاروف عدة قوانين قام بوصفها بإسهاب - منها " تأثير الشد (Distraction) على تطور ونمو الأنسجة " و " عن تأثير وتناسب التروية الدموية للأنسجة مع القوى المؤثرة عليها" - هذه القوانين أصبحت فيما بعد القاعدة النظرية والعملية التي ارتكزت عليهـا اكتشـاف إليازاروف والمعروف في أدبيات جراحة العظام بـ "مؤثر إليازاروف" (Ilizarov Effect) جوهر هذا الاكتشافات هو اكتشاف ووصف القوانين البيولوجية العامة لتأثير التوتر (Tension) أثناء عملية الشد العظمي (Distraction) على نمو وتطور الأنسجة.
إذن .. ماذا يحدث بالضبط في الأنسجة التي تقع عليها قوة الشد بطريقة إليازاروف ؟؟
عند التأثير المحسوب والموجهة بدقة في الاتجاه الطولي فإن خلايا الأنسجة العظمية تبدأ بالتكاثر. من هذه الخلايا الجديدة التي تبني عموداً عظمياً مبدئياً من نفسها تقوم الخلايا الأكثر نمواً بإفراز مواد بناء والذي على قاعدته تتكون مواد رابطة – الكولوغين (Collagen) – تحت تأثير الشد الدائم والمتوتر والمتحكم به من الخارج تصبح هذه الأنسجة مستقيمة وتنتقل قوة الشد على الخلايا الأصغر سناً وهكذا دواليك . بعد ذلك تظهر في الألياف الجديدة مراكز نمو نشطة تشد الكالسيوم نحوها. الخلايا الجديدة تبدأ بالتمركز على سطح الأعمدة العظمية النامية التي تصبح أقوى شيئا فشيئاً ، تم تسمية هذه الظاهرة بالتكوّن العظمي الشدّي (Distraction osteogenesis) .
في كل الحالات يبدأ النسيج العظمي الجديد بالنمو من المركز نحو الأطراف بالضبط من المنطقة التي بين النهايات العظمية . هذه المنطقة سماها إليازاروف فيما بعد منطقة النمو (Growth Zone) وأثبت بعد ذلك أن هذه المنطقة تبقى موجودة ونشطة ما دامت عملية التوجيه الخارجي بالمثبت قائمة ، وهذا يعني أن النسيج العظمي يكون في منتهى الطواعية ومن الممكن في هذه الفترة للجراح أن يفعل به ما يريد .
لا يجب أن ننسى أيضاً أنه عند نمو الأنسجة العظمية يواكب ذلك نمو للأنسجة الأخرى ، وخصوصاً الأوعية الدموية (Neovascolarisation) وهذا يعني أنه من الممكن "زراعة وتكبير" أجزاء أخرى من الأعضاء المفقودة .
كانت هذه الاكتشافات هي الأولى من نوعها فعلاً في حقل (Osteosynthesis) أو التمثيل العظمي . على أساس هذا الاكتشاف الفذ تم ابتكار مئات الحلول المختلفة مبدئياً في علاج الكثير من إصابات وأمراض الجهاز الحركي وتحديداً أصبح من الممكن تعويض فقدان أجزاء عظمية كبيرة دون اللجوء إلى عمليات زراعية عظمية كبرى مع نسبة نجاح تقترب من 100% .
هذا لا ينطبق على العظام الطويلة فقط ولكن على كافة الأنسجة الأخرى : الأوعية الدموية ، الأعصاب، العضلات ، الجلد وأصبح من الممكن تطويل الأطراف إلى الطول المطلوب حسب الحاجة العلاجية أو الجمالية، أصبح من الممكن أيضاً "تعريض" العظم في حالات شلل الأطفال مثلاً ، تعديل محاور الأطراف عند الأطفال والكبار على حد سواء وكل ذلك بدون إستخدام جراحات معقدة وخطرة على المريض .
إن تحليل نتائج وتطور هذه الطريقة في السنوات العشرة الأخيرة يسمح بالقول بأن "التثبيت الخلال عظمي" خرج بعيداً عن نطاق جراحة العظام لأن هذه الطريقة تستعمل في : جراحة الأورام ، جراحة الأوعية الدموية ، جراحة الأعصاب (لتعويض عظام الجمجمة) ، جراحة العمود الفقري، جراحة الأطفال ، جراحة الوجه والفكيين التعويضية، تستعمل الآن إحتمالات معقدة من هذا المثبت والتي يدخل في تركيبها مفاصل مختلفة لنقل الأجزاء المختلفة من العظام المراد التعويض مكانها. حالياً من الممكن تعويض أي جزء عظمي في أي مكان من الهيكل العظمي.
إن إمكانية التحكم في عملية النمو العظمي للدشبد (Bone Regenerate) على أساس "مؤثر إليازاروف" مكنت الجراحين من القيام بعمليات جذرية أثناء عمليات تنظيف الجروح في حالات الإصابات الشديدة للأطراف دون الخوف من إمكانية حدوث نقص في طول الطرف المصاب نتيجة لإزالة أحجام كبيرة من الأنسجة العظمية والعضلية الميتة والمتسخة، كل هذا من الممكن تعويضه أثناء فترة التئام الكسر .
طريقة إليازاروف - افتتحت عصراً جديداً في جراحة العظام والمفاصل ، حيث تم الآن تكديس معارف كبرى في هذا المضمار تسمح لنا بالتعرف عن قرب على المقدرة الهائلة لجسم الإنسان على التكيف، طريقة إليازاروف هي عبارة عن تركيبة كاملة لإتجاه علمي ونظري متكامل وهي فلسفة - تم تعلمها على قاعدة ضخمة من المعلومات. هي محاولة جادة لتفسير الحقيقة وكذلك لتكوين وعي وتصورات عن مجموعة من المسائل المرتبطة بعضها ببعض والتي تهدف لتكوين ظروف تشريحية - وظيفية مواتية للحصول على أفضل نتيجة عند العلاجات التعويضية للجهاز الحركي. ومن وجهة نظر أخرى - هذه الطريقة هي قفزة نوعية في علم التئام وترميم العظام والتي حددت اتجاه علمي جديد في الجراحة العظمية

http://img90.imageshack.us/img90/1825/d6iz7.th.jpg (http://img90.imageshack.us/my.php?image=d6iz7.jpg)